Nee! als Noodzaak
Beeldend therapeut over Elsa
Inleiding
De Hoenderloogroep is een driemilieuvoorziening waar kinderen en jongeren van tien tot achttien jaar wonen die uit huis zijn geplaatst. Ze wonen in gezins- en leefgroepen op een groot bosrijk terrein, gaan er naar school en krijgen behandeling, waaronder vaktherapie. Zonder uitzondering hebben deze kinderen een zeer belaste geschiedenis en kampen ze in de basis met een verstoorde gehechtheid. Zo ook Elsa. Elsa wordt opgenomen als ze tien jaar is, maar woont al sinds haar derde jaar niet meer thuis. Ze heeft in verschillende pleeggezinnen en instellingen gewoond. Tot haar derde jaar woonde ze bij haar moeder die, naar alle waarschijnlijkheid, zelf een dissociatieve stoornis heeft.
Elsa komt als twaalfjarige in beeldende therapie. Ze is gediagnosticeerd met een hechtingsstoornis. Ze laat zeer verstoord gedrag zien, vooral in relatie tot de mensen om haar heen. Zo gromt en sist ze als een dier, schreeuwt ze en scheldt ze. In plaats van een hand aan iemand geven ter kennismaking, trapt ze. Een normaal gesprekje is met haar niet te voeren, laat staan een gesprek over haar binnenwereld, gedachten en gevoelens.
Algemeen proces
Elsa is anderhalf jaar in therapie geweest. In de therapie lag de focus op het ontwikkelen van de therapeutische relatie en het vergroten van de basisveiligheid. Meteen bij aanvang staat het gedesorganiseerde gehechtheidspatroon van Elsa op de voorgrond, wat haar verhindert om steunende affectieve relaties aan te gaan. In de hechtingsrepresentatie van Elsa is nabijheid verbonden aan gevecht, destructie en onvoorspelbaarheid. Doel van de therapie wordt het bewerken van het gehechtheidspatroon.
Het proces laat zich onderverdelen in drie fasen, waarbij het werken in en met nabijheid en afstand elkaar afwisselen en uiteindelijk samenkomen in een voorzichtige, wederkerige relatie.
Alleen
In de eerste fase staat centraal hoe te gaan aansluiten bij Elsa, want ze staat geen enkel gesprek toe en laat in de relatie vrijwel alleen zelfbepalend en destructief gedrag zien. Op de voorgrond staat begrenzing van ongewenst en grenzeloos gedrag. Elsa loopt op de verwarming naar het lokaal, wil altijd meer suiker in haar chocomel dan mag, roept de meest inventieve scheldwoorden (zoals ‘braakselkutjes’) en ligt dan op de grond van het lachen, maakt harde vreemde geluiden, boert en maakt tijdens het opruimen van de werktafel een enorme ravage. Hoe harder en vaker ze deze geluiden maakt, des te meer spanning er is, dat wordt duidelijk.
Dit gedrag is ook een manier om spanning te reguleren. De spanning die veelal opgeroepen wordt door de nabijheid van de therapeute, die blijft volharden in het contact maken met Elsa, haar blijft bevragen en hardop blijft mentaliseren over de mogelijke gevoelens en gedachten in haar binnenwereld. Elsa negeert de therapeute door geen antwoord te geven op die vragen en schreeuwt haar van zich af wanneer de therapeute toenadering blijft zoeken. Daarnaast herhaalt Elsa haar hechtingsrepresentatie in het laten zien van grenzeloos en uitdagend gedrag. Ze ‘organiseert’ chaos en de afwijzing van de therapeute, die haar weleens fysiek moet begrenzen en soms zelf boos en ontregeld raakt.
Het beeldende proces in deze eerste fase laat uiteenlopende behoeften zien. Enerzijds maakt Elsa veel bloederige heksenprutjes, waarmee ze vooral veel behoefte laat zien aan het controleren en reguleren van spanning die door de nabijheid wordt opgeroepen, maar ook de behoefte aan spelen en niets hoeven of moeten presteren (afbeelding 2).
Daarnaast lijkt het maken van bloed vooral tegemoet te komen aan de ogenschijnlijke ‘behoefte aan destructie’ die Elsa nodig heeft om ‘heel’ te kunnen blijven en regie te houden, als antwoord op de geactiveerde hechtingsrepresentatie. Daarmee is het ook een manier voor Elsa om iets te kunnen zeggen over wat er zich in haar binnen wereld afspeelt. Terwijl Elsa die bloedprutjes maakt, blijft de therapeute openlijk contact zoeken door haar ambivalentie en destructie te verbeelden in het woord ‘NEE!’, geschreven met datzelfde bloedprutje, haar op papier vragen te stellen en roept heel hard ‘nee’, maar het schilderij laat ze heel.
Er ontstaan bij Elsa de eerste, meer congruente bewegingen om haar behoefte aan koestering en zorg meer toe te laten. Ze wil graag een huis maken, thematisch zeer geschikt om onderwerpen rondom bestaansrecht en basisveiligheid in kwijt te kunnen. Het blijkt nog te vroeg. Elsa maakt door haar beperkte sociaal-emotionele ontwikkeling een nog te onrealistische inschatting van haar eigen vaardigheden en verdraagt nog te weinig de hulp die ze daarom nodig heeft.
Samen en dan weer alleen
In deze tweede fase gaat de therapeute Elsa actiever en expliciet aanspreken op het samenzijn. Het zo angstig blijven in haar sociale contacten en zo onvaardig blijven, maken dat Elsa zich onvoldoende kan ontwikkelen. Haar kalenderleeftijd en sociaal-emotionele leeftijd lopen ver uiteen en daar loopt ze op vast, in haar sociale contacten en op school. Dit wordt door de therapeute voor Elsa verwoord als “voor jou is samenzijn moeilijk, en daardoor ben je teveel alleen, en daar ben je te klein voor”.
Praktisch betekent het dat de therapeute Elsa allerlei kleine samenwerkingsopdrachten aanbiedt. Teken- en schilderopdrachten, waarbij bijvoorbeeld de nadruk ligt op afstemming op elkaar, en waarin er afgewisseld wordt in de ingenomen posities. De therapeute gaat dan weer naast Elsa zitten, en dan weer tegenover haar. Er wordt geoefend met gelijktijdig tekenen, het zelfde onderwerp tekenen, dezelfde lijnen in hetzelfde ritme tekenen. Maar ook het tegenovergestelde doen en tekenen als de ander, in de tekening begrenzen, of in de tekening van de ander werken. Allemaal werkvormen waarmee Elsa kan oefenen met afstemmen op de ander, gaan verdragen dat er op haar wordt afgestemd en oefenen met wederkerigheid in die afstemming.
Ook is er een aantal sessies waarbij Elsa de opdracht krijgt poppetjes uit te zoeken voor thema’s die op de groep spelen (meestal conflicten), en die op te stellen. Met als doel te gaan verdragen dat de therapeute explicieter dan voorheen haar binnenwereld voor Elsa probeert te mentaliseren, met als bood schap dat Elsa geen keus heeft in het zich sociaal vaardiger gaan gedragen. Het leven vraagt van haar dat ze zich de ontwikkelingstaken van een twaalfjarige gaat toe-eigenen.
Ook de relatie tussen de therapeute en Elsa komt hier expliciet aan bod. De therapeute vraagt Elsa een poppetje te kiezen voor zichzelf en een voor de therapeute. Voor zichzelf kiest Elsa een plastic, roze fantasiediertje, en voor de therapeute een poppetje dat met de armen naar voren gestrekt staat. Elsa roept dat de therapeute dood moet en legt het poppetje aan de rand van het vel, maar niet eraf. De therapeute vertaalt dit voor haar door te noemen dat de therapeute naar haar blijft uitreiken, haar niet loslaat, en dat dit voor Elsa zowel moeilijk als fijn is. En dat het ook heel lastig is de therapeute zowel heel aardig te vinden als veel boosheid te voelen naar haar.
Elsa accepteert deze interventies, maar het roept ook veel op. Het schreeuwen, boeren en schelden is dan niet van de lucht; Elsa heeft het nodig om het uit te houden en haar spanning te reguleren. Na de samenwerkingsopdracht, die maximaal vijftien minuten duurt, mag Elsa het zelf weer bepalen. Ze krijgt de regie weer terug en dat geeft meteen rust. Elsa hoeft minder te vechten en gaat in deze fase in het beeldende proces van destructie naar constructie. Ze gaat varkentjes van klei gieten en herhaalt dat heel veel sessies. Een activiteit die ze vrijwel in haar eentje kan doen, waarbij de therapeute er wel is, maar op veilige afstand. Tegelijkertijd is zij getuige van haar wens om mooie dingen te maken, in plaats van alleen maar bloederige heksenprutjes. Mooie dingen willen maken is een gezonde behoefte die haar sterkt in gezonde vaardigheden, om constructief en resultaatgericht aan het werk te zijn, waarin ze ook complimentjes en indirecte steun kan ontvangen. In de directe relatie blijft Elsa echter weerspannig en weigert op elke vraag het antwoord.
Alleen en samen tegelijkertijd
In de volgende fase gaat een klasgenootje van Elsa meedoen. Omdat de onveiligheid van Elsa in de directe relatie met de therapeute de overhand blijft houden, wordt besloten deze te verdunnen. Elke bijeenkomst wordt gestart met het trekken van kaartjes met onderwerpen waar beiden wat over kunnen vertellen, elkaar zo deelgenoot makend van hun binnenwereld. Elsa kan profiteren van de sterkere contactuele eigenschappen van het klasgenootje. Indirect is de therapeute zo getuige van de binnenwereld van Elsa. Na die gesprekjes (en soms de activiteiten die daaraan zijn gekoppeld) gaat ieder zijns weegs voor een individueel beeldend proces.
Elsa maakt aanvankelijk opnieuw haar geliefde heksenprutjes en vervalt feitelijk in regressie, maar kan al snel weer opklimmen naar constructie. Ze maakt in deze fase veel mooie dingen, waaronder ook veel cadeautjes voor anderen. In de relatie met de therapeute bete kent het dat Elsa zich meer en meer kan laten zien en dat verdraagt. Belangrijk is de sessie rondom het kaartje met het thema vertrouwen. “Sterf!” zegt Elsa, en wil niet meer verder. Ze laat zich echter onderscheppen en staat toe hoe haar reactie voor haar wordt gementaliseerd: “Het woord vertrouwen maakt jou bang en boos, als jij iemand zou moeten vertrouwen dan voelt het misschien wel alsof je doodgaat van binnen. Daardoor wil je niet meer verder met de opdracht.” Daarna kan Elsa luisteren naar het gesprek tussen de therapeute en het groepsgenootje over wat vertrouwen voor hem betekent, en horen dat daar ook een positief beeld over kan bestaan.
De activiteit die volgt is in de hangmat liggen en gewiegd worden, of de ander wiegen. Naar de ander luisteren, de wensen en grenzen zien en respecteren, maar ook gezien en gerespecteerd worden. Elsa vindt het heerlijk om gewiegd te worden en spant zich maximaal in om aan te sluiten bij de ander. Eenmaal reikt ze letterlijk en voor het eerst uit naar de therapeute, en noemt, ook voor het eerst, haar naam.
Deze periode eindigt in een conflict. Het afscheid nemen van haar therapiegenoot (hij gaat naar huis) valt Elsa zwaar en afscheid nemen lukt haar niet. Ze forceert een conflict, waarbij de therapeute haar moet wegsturen om de veiligheid van het therapiegenootje te borgen. De keren daarna wil Elsa niet meer komen. Na een langdurig proces van weken, waarin het lukt om met de docent en groepsleiding om haar heen te blijven staan, kan Elsa uiteindelijk naar therapie komen en de therapeute vertellen wat haar zo dwars zit. Het zo ontvangen worden hierin heeft bij Elsa tot een fundamentele verandering geleid.
Samen
In deze laatste fase maken de therapeute en Elsa samen een poppenhuis (afbeelding 5). In het werken aan het huis is de belangrijkste verandering de plek die de therapeute toegekend krijgt in de relatie. In plaats van de desorganisatie en het gevecht, krijgt de therapeute een steunende rol; ze mag meedenken, helpen oplossen en naast Elsa staan. De therapeute en Elsa werken ook vaak letterlijk naast elkaar, soms elk aan een ander onderdeel en soms tegelijkertijd samen aan iets, omdat dat praktisch gezien nodig is. Het wordt een vloeiend werkproces, waarbij Elsa in toenemende mate kan laten zien hoe blij ze is met haar huis, en met de hulp die ze krijgt Waar ze in het begin nog bevelen uit vaardigt, vraagt ze later steeds meer hulp. De therapeute krijgt uitnodigingen om mee te denken, indirecte complimentjes en dank, via tevreden en bewonderende uitroepen van Elsa.
En daar waar ze in het begin steeds de therapeute controleert of die het wel goed doet, kan ze dat helemaal gaan loslaten, met haar eigen onderdeeltje bezig, en erop vertrouwen dat de therapeute haar goed genoeg kent om te weten wat ze graag wil. Of dat de therapeute het anders vraagt, en zo de wensen en regie van Elsa voldoende intact laat, aan blijft sluiten op haar behoefte. Tegen het einde maakt de therapeute een klein kopietje van het ‘in-therapie schilderij’, om dat als minischilderij op te kunnen hangen in het poppenhuis (afbeelding 6). Een symbolisch gebaar, dat Elsa de mogelijkheid geeft om zichtbaar te maken hoe haar fundamentele en noodzakelijke ‘NEE!’ in een ‘ja’ is veranderd.
Reflecties op het therapeutische contact
Het gedesorganiseerde gehechtheidspatroon, direct zichtbaar geworden in de observatie, staat centraal en is bepalend in het therapeutische contact. Het is een bij voortduring zoeken naar ingangen bij Elsa: wat verdraagt ze aan ‘samen’ en nabijheid, en wat niet? Belangrijk daarbij is vasthoudendheid van de therapeute gebleken, zowel impliciet als expliciet. Het telkens opnieuw nauwkeurig afstemmen op haar behoefte aan zowel afstand als nabijheid is zeker in het begin intensief; als de therapeute haar onvoldoende volgt, gaat Elsa weigeren. Echter, wanneer Elsa teveel ruimte krijgt, wordt ze grenzeloos en gaat ze in regressie. Bijvoorbeeld: als Elsa de tafel opruimt en ze krijgt teveel ruimte om te spelen met de spons, ontaardt dat in een chaos. Elsa laat zich nog moeilijk benaderen en stoppen. Een stevige begrenzing (met fysiek ingrijpen om contact met haar te krijgen) blijkt dan nodig om Elsa te doen stoppen. Het lijkt er sterk op dat Elsa haar hechtingsrepresentatie herhaalt; ‘bij nabijheid hoort gevecht en agressie’. Haar behoefte aan begrenzing en regie lijken per keer te verschillen, daarin wordt voor de therapeute geen duidelijk patroon zichtbaar. Het gedesorganiseerde gehechtheidspatroon maakt het ingewikkeld om goed bij haar aan te sluiten.
Gaandeweg wordt er meer mogelijk bij Elsa, bijvoorbeeld om de begrenzing te aanvaarden en te herstellen. Vanuit Elsa zelf komt ook vaker een uitnodiging om naast haar te komen staan in plaats van tegenover haar. Ze kan ook langer luisteren naar de therapeute wanneer die probeert betekenis toe te kennen aan haar gedrag. Ook hier houdt de therapeute vast aan haar pogingen daartoe, het blijven benoemen van de binnenwereld van Elsa en haar intenties, om voor haarzelf die binnenwereld minder overspoelend te laten zijn, een begin van een mentaliserend vermogen op gang te brengen en een positieve verbinding met Elsa te bestendigen.
Wederkerig verbaal contact is in het begin nauwelijks mogelijk. Een oppervlakkig praatje is al lastig voor haar, laat staan een verdiepend gesprek. Ze lijkt daarin bijna voortdurend in een soort regressie. Elsa bromt hooguit instemmend wanneer ze het er (vermoedelijk) mee eens is, en laat boeren, scheldt of schreeuwt hard wanneer niet. Tegen het einde van de therapie is daarin ook meer mogelijk. Elsa kan vertellen over school bijvoorbeeld, of over gebeurtenissen op de groep. Wat de dingen met haar doen echter kan ze niet verwoor den, of in elk geval niet uitspreken. Dat blijft de therapeute voor haar doen, en Elsa staat de therapeute daarin steeds meer toe.
Zo spreekt de therapeute in de laatste fase van de therapie met Elsa over haar moeder, die op de groep was geweest, wat voor veel onrust had gezorgd bij Elsa. Elsa wordt zich in toenemende mate bewust van haar moeder en hun verhouding, en hoe haar geschiedenis is gelopen. Elsa staat toe dat gevoelens als boosheid en verdriet, maar ook verlangen naar zorg een plek krijgen. In het kielzog daarvan krijgen het zusje van Elsa, haar oma en haar vader ook een kleine plek in de therapie, vooral in de vorm van vragen. Wat zou Elsa willen, maar ook, wat zouden de volwassenen om haar heen voor haar willen? Al met al is er in het contact met Elsa veel veranderd. In de kern lijkt ze een herstellende ervaring te hebben opgedaan, waarbij nabijheid nu ook kan betekenen dat het veilig is, waar je zorg mag ontvangen en ‘ja’ tegen kunt zeggen. Aan het einde van de therapie is Elsa in staat om niet alleen steun te ontvangen van de therapeute en wederkerigheid te laten zien in de therapeutische relatie, ook op de groep en op school functioneert Elsa veel beter. Haar sociale vaardigheden zijn fors verbeterd, evenals de affectregulatie, impulscontrole en frustratietolerantie. Ook haar cognitieve potentieel op havo-niveau staat tot haar beschikking; hier zat ze ver onder.
Functie van het beeldend werken
Elsa heeft veel gemaakt in de therapie. Ze heeft een sterk gevoel voor vormgeving en vindt het leuk om beeldend te werken, wat haar zeker geholpen heeft in het steeds opnieuw willen komen naar de therapie. Ook al ligt het accent vaak op de relatie, het beeldend werken is voor haar in zekere zin beschermend; het biedt haar een constructieve manier om zich te kunnen terugtrekken en afstand te bewaren van de relatie die zo snel bedreigend en intrusief voor haar is. Een voorbeeld hiervan is het samen werken met de poppetjes; het kunnen bewerken van de sterk ambivalente gevoelens ten aanzien van de therapeute wordt mogelijk door het materiaal als container van gevoelens en van het onvermogen van Elsa om woorden te geven aan haar binnen wereld, en gevoelens en behoeften uit te spreken. Het roze plastic figuurtje dat Elsa voor zichzelf kiest, versterkt maximaal de afstand tot zichzelf en maakt mogelijk dat ze zich op die manier kan verbinden aan de opdracht, de therapeute en zichzelf. Het mag op die manier bestaan.
Het individuele werken versterkt haar gevoel voor autonomie en controle en dient vaak, na de samenwerkingsopdrachten, als moment van herstel van regie. Het maken van krastekeningen geeft Elsa de mogelijkheid om aansluiting te ervaren op de chaos van haar ongedifferentieerde binnenwereld, en angst en woede die ze daarin voelt (afbeelding 7). Het zo uitdrukking geven daaraan maakt dat ze actief deze chaos vormgeeft, in plaats van dat deze haar overspoelt. Het maken van mooie en gelukte werkstukken bevorderen haar gezonde behoeften aan constructie en maakt dat ze een positief beeld van zichzelf ervaart. Daarnaast biedt het werken met concrete materialen haar op een natuur lijke manier structuur en begrenzing. '
Omwille van de privacy zijn gegevens geanonimiseerd.